Sobre la iniciación del tratamiento y las entrevistas preliminares

                                                                                                                       Lic. Yiya Amado de Zaffore

En este trabajo freudiano de 1913 se puntualizan  diferentes conceptos sobre la iniciación del tratamiento, la cuestión de las primeras comunicaciones y la dinámica de la cura.

Es un trabajo de técnica, y en las palabras de su autor “son más consejos que reglas obligatorias.”  Me parece importante para nuestra clínica refrescar los escritos técnicos freudianos y poder interrogarlos desde la actualidad.

Freud comienza el escrito con la metáfora del juego de ajedrez para ejemplificar lo que ocurre en la práctica, con el tratamiento psicoanalítico. Nos dice  que solo resisten una descripción sistemàtica y exhaustiva las “aperturas” y los “finales”, es decir que hay un juego medio, complejo, rico, impredecible… Es por esto, que se opone a la “mecanización de la técnica”.

¿Existe una técnica psicoanalítica, o cada analista opera con un conjunto de pautas que variarán de acuerdo a la particularidad de cada tratamiento  “lo más acorde posible a las reglas del arte” como lo dice Freud en “Consejos al médico”. Pensar una única técnica ¿no iría en contra del caso por caso, de la búsqueda de la singularidad que es el motor del análisis?

Nos habla luego de una “puesta a prueba” o de un ensayo previo al tratamiento analitico, que nos ayudará a determinar si el paciente es o no apto para el análisis.  Freud concibió el método analítico para las neurosis (histeria y n.obsesiva) No lo pensaba apto para las parafrenias, ni para las psicosis en general.

Este tiempo de prueba pareciera tener una cierta motivación diagnóstica. Entonces  surge una pregunta: ¿Podemos hablar de  diagnóstico en psicoanálisis? Pregunta que la dejo en suspenso para retomar cuando hablemos de las entrevistas preliminares (concepto lacaniano) que entiendo es  similar al de “puesta a prueba” (freudiano)

Volvamos a la Iniciación: Desaconseja para el logro de la cura, la familiaridad con el paciente o sus allegados. Esto sería obstáculo para el vencimiento de las resistencias internas del analizado, resistencias por la represión que son las que sostienen la neurosis.

Señala también las intensas resistencias que puede tener el analista cuando está en su propio análisis, lo que muestra que la neurosis caló más profundo que su formación como analista. Por eso la importancia del análisis del analista. Recordemos que para Lacan la resistencia más significativa en el análisis, es del analista.

Sigue Freud diciendo que en verdad la confianza o desconfianza del analizante para la evolución del tratamiento, cuenta menos que las resistencias. La desconfianza es un síntoma a tratar en transferencia como los demás.

Hace referencia a dos temas  frecuentemente conflictivos en los tratamientos analíticos: el tiempo y el dinero.  Con respecto al tiempo, es frecuente la pregunta ¿Cuánto durará el tratamiento? Resulta imposible determinar de antemano su duración.

Por los dichos freudianos no pareciera determinante el tiempo de duración de la sesión, ya que habla de una hora, pero también de pacientes que necesitan más tiempo, ya que recién en la primera hora pueden “desentumecerse”… Es posible entonces  concebir una sesión más corta…

Cuando aparece una enfermedad orgánica prolongada aconseja interrumpir el tratamiento analítico. Nos podemos preguntar si el sostener la circulación de la palabra en transferencia, y desplegar las fantasías  sobre la enfermedad,  no puede  aliviar la patología orgánica…

Con respecto al dinero aconseja que  responda económicamente de la hora de sesión aunque no la utilice.  Hoy pareciera que  esto ha cambiado, ya que son muchos los analistas que cobran sesión por sesión y únicamente las dadas. ¿Cómo incide esta situación en los tratamientos? ¿Aumentarán o no las resistencias en estas condiciones?

Orientando una posición ética, dice  que estamos obligados como analistas a hablar con el paciente del trabajo prolongado que lleva la terapia y del esfuerzo trabajoso que implica. Respetar el deseo y la decisión del paciente, cuando quiere dejar el análisis, que no implica que nosotros como analistas no señalemos la conveniencia de su continuación si lo pensáramos necesario.

Señala que algunas veces los pacientes describen sus males como “intolerables” algunos y “secundarios” otros. Pidiendo tratar en especial alguno de ellos. Es decir sobreestiman el poder electivo del psicoanálisis, lo que es erróneo. Ya que el análisis es un proceso que una vez que comienza, sigue su propio camino y no admite que se le prescriban “ni  su dirección ni la secuencia de los puntos que acometerá” (p.132)

Sostiene también la necesidad de que el analista hable sobre el tema del dinero “sin falso pudor”. Ya que en la valoración monetaria coparticipan intensos factores sexuales. Es decir que se tratan los asuntos de dinero de forma similar que las cosas sexuales: con mojigatería e hipocresía. (p.132)

No es partidario de los análisis gratuitos ya que es una situación -que en su experiencia-  intensificó algunas de las resistencias del neurótico.

En cuanto al ceremonial de las sesiones, señala las ventajas de la posición de divàn y la importancia de enunciar con claridad la regla fundamental: Diga todo lo que venga a su cabeza, sin omitir nada, aunque le parezca algo nimio.

Marca distintas actitudes de los pacientes: como aquellos que preparan previamente los temas que tratarán en sesión, o que deciden mantener en secreto su terapia, todos síntomas que de alguna manera se escenificarán en la transferencia.

Con respecto a los señalamientos o interpretaciones nos muestra algo llamativo: que cuanto más acertadas sean, más fuerte será la resistencia. Trae una frase que me parece una perla: “No hay en la vida nada más costoso que la enfermedad y…la estupidez” (pág.134)

Dice que la interpretación llegará adecuadamente cuando el paciente está próximo a descubrir la solución de su síntoma por sí mismo. Este es un punto que me parece importante: el saber le pertenece al inconsciente del sujeto. Obviamente no se refiere a un saber en cuanto conocimiento intelectual sino al saber inconsciente, a esa verdad subjetiva donde  el deseo se juega.

Agrega que el primer motor de la terapia está en las dolencias que sufre el neurótico y en el deseo de curación. Podemos decir que esto se hace posible por la transferencia herramienta esencial para poder desarrollar el trabajo analítico.

Entrevistas preliminares.

Nos quedó pendiente una pregunta sobre el diagnóstico en psicoanálisis.

Pienso que como psicoanalistas si hablamos de diagnóstico nos referimos a un diagnóstico del sujeto producido en transferencia, y que da cuenta de la posición del sujeto. Vemos que es un concepto que se aleja de la perspectiva de reducir al sujeto a un objeto de estudio. Por ejemplo  cuando Freud nos habla de neurosis de transferencia y las diferencia de las narcisistas.  Determina una clasificación que tiene en cuenta las condiciones y mecanismos de su producción en tanto que la dirección al Otro es diferente y por lo tanto las posibilidades de la cura.

Es decir hablar de diagnóstico psicoanalítico supone la transferencia, ponderando lo que en la experiencia psicoanalítica se produce. Y es la posibilidad que tiene el neurótico de transferir lo que hace  posible una cura analítica.

Cuando Lacan  se interroga sobre la psicosis, caracteriza prolijamente la estructura psicótica y su particular relación al significante, lo que permite situar las diferentes estructuras clínicas como posiciones –localizables en la transferencia- donde el sujeto responde de diferentes maneras al encuentro con lo real.

Las “entrevistas preliminares” como expresión lacaniana corresponde en Freud al tratamiento de ensayo o “puesta a prueba”. Para Lacan no hay entrada en análisis sin el pasaje por ellas. Es un tiempo previo al posible comienzo de un análisis.

Una persona llega al consultorio de un analista porque algo la aqueja, porque sufre por algo.

Nos preguntamos  ¿alcanza con que un paciente llegue pidiendo análisis para que un analista se lo proponga  sin más? ¿De qué se trata la demanda de análisis?

Desde una mirada lacaniana entre la queja preliminar que el paciente trae y la entrada en análisis se da una discontinuidad. ¿Por qué? Porque que el paciente quiera el alivio del sufrimiento que lo aqueja no es garantía de que quiera renunciar a su goce.

De todos modos es posible pensar que si acude a un analista es porque algo que en su vida funcionaba dejó de hacerlo, y supone que el analista sabe lo que le pasa.

Vemos que desde el inicio se juega algo del orden del saber.

Pareciera que una de las funciones de las entrevistas preliminares es que desde la posición del analista se pueda conmover el saber que el sujeto trae, para hacer posible la entrada en análisis.

Para que un pedido o demanda de alivio sea una demanda de análisis es necesario que se introduzca una pregunta, un enigma para el sujeto, con lo que produce una demanda al saber a través de la transferencia.

La demanda inicial podemos decir que es una demanda de significación: Dígame Ud. lo que me pasa. De este lugar de “demandado” tiene que ser cuidadoso el analista, porque si satisface la demanda, obtura la posibilidad del advenimiento del sujeto deseante. Me parece que una de las funciones de estas entrevistas es provocar la reformulación de la demanda inicial.

Es así que la demanda de análisis es un producto de la oferta de escucha del analista, quien con su deseo de analista  causa el deseo del paciente.

Establecida la demanda de análisis, frente al enigma de su síntoma el sujeto se responsabiliza en la búsqueda de un sentido que laboriosamente lo acerca a la verdad del mismo.

En este tiempo preliminar el analista intenta descubrir que relación establece el sujeto con sus síntomas. ¿Cuál es el motivo de consulta? ¿Qué  es lo que demanda?

El analista  realiza una intervención o maniobra de “rectificación subjetiva” que le permita a la persona un movimiento que lo implique en su síntoma, y que el analista verificará si se produjo,  en el a posteriori del relato.

El terapeuta a través de su escucha intenta percibir que cosas de la estructura de ese sujeto se expresa en su relato, desde qué lugar se dirige al Otro, desde donde nacen sus demandas en relación con lo que está viviendo.

¿Puede el analista en estas entrevistas no aceptar la demanda? Podría hacerlo,  pero es un tema delicado. Supone una cuestión ética.

Aunque pienso que en la teoría lacaniana son dos momentos diferentes bien demarcados los de las entrevistas preliminares y el análisis propiamente dicho, creo que en la práctica se hace más compleja la delimitación… quizás porque en los dos momentos se juega la asociación libre y la atención parejamente flotante…

Bibliografía: Braunstein Néstor (1980) “Psiquiatría, teoría del sujeto, psicoanálisis (hacia Lacan)”, Ed. Siglo XXI.

                        Freud S. : (1904,1903) “El método psicoanalítico de Freud”. Ed.Amor.,                              T.VII.

                                         (1912) “Consejos al médico”, Ed. Amorrortu T.XII.                               

                                                                                                                     

                                         (1913) “Sobre la iniciación del tratamiento”  idem.

                                         (1912) “Sobre la dinámica de la transferencia” idem.                        

Lacan J. (1955) en Escritos 1, “Variantes de la cura tipo”, Ed.Siglo XXI.

                          

                         Miller J.A. (1981) “Conferencia de Bruselas: Problemas Clínicos para el psicoanálisis” en Recorrido de Lacan, Ed.Manantial, 1984.

                         Nasio JD: “Cómo trabaja un psicoanalista” Ed.Paidós, 1996.